PŘIHLÁŠKA na odbornou konferenci Broumovský internistický den - 13. ročník

osobní údaje

titul, jméno, příjmení, titul   
datum narození  
email
telefon
pracovištězařízení    oddělení 
odbornost
jiná odbornost(specifikace)

AKTIVNÍ účast na odborném programu / abstrakt

forma účasti  název přednášky (posteru) 
spoluautoři  délka přednášky (min.) 
stručná charakteristika sdělení

PASIVNÍ účast

24.5.2018

způsob úhrady

V případě platby převodem je cena 300 Kč, v případě platby v hotovosti 400 Kč. Přednášející a autoři posterů mají účast zdarma.

ostatní (doplňující) informace

poznámka pro organizátora

Kontrolní otázka

napište první tři písmena ze slova edumed